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                            NOM                                   Prénom                            Age                      Taille
                                                                                                                                                      
   1. participant :                               ans                    cm  

   2. participant :                                ans                    cm  

   3. participant :                                ans                    cm   

   4. participant :                               ans                    cm   

   5. participant :                               ans                    cm  

   6. participant :                                ans                    cm  

 
  niveauqbxvert.jpg Niveau Vert Guisane 1h - 28€/p     Col du Lautaret 1h30 - 38€/p 

niveauqbxbleu.jpg Niveau Bleu Col du Montgenèvre 1h30 - 38€/p     Col du Granon Sud 2h - 48€/p     Col du Granon Nord 3h - 75€/p

                   niveauqbxrouge.jpg Niveau Rouge Col de l'Echelle Névache 1h - 28€/p     Briançon - Puy Chalvin 1h30 - 38€/p


  Date :       Heure :  


  Montant à verser (cf la durée) :  28€     38€     48€     75€  x  pers  = 

Mode de règlement choisi :   Carte Bleue     Virement    Chèque/ANCV     Espèces

 
  Téléphone portable :   Email :


  Assurances (avec MMA à Oullins, cf condidions particulières de vente) annulation, interruption, bagages et effets personnels pour 4%
  du prix de l'activité. Souhaitez vous y souscrire ?  oui   non

  Décharge de responsabilité : si vous ne souscrivez à aucune des assurances proposées, merci de bien compléter les
  informations suivantes : coordonnées de votre compagnie d'assurance
  n° de contrat , vous assumez l'entière responsabilité en cas de sinistre durant l'activité.
 
  Personne à prévenir en cas de nécessité (nom, adresse et téléphone) :


  Je soussigné agissant pour toutes les personnes inscrites sur ce bulletin, déclare avoir
  pris connaissance de la fiche descriptive de l'activité, des conditions générales et particulières de vente, et des conditions d'annulation.
  Je les accepte dans leur totalité et déclare être à jour de toutes formalités administratives nécessaires.

  Conformément à la loi 'informatique et libertés' du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification
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