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                            NOM                                   Prénom                            Age                      Taille
                                                                                                                                                      
   1. participant :                               ans                    cm  

   2. participant :                                ans                    cm  

   3. participant :                                ans                    cm   

   4. participant :                               ans                    cm   

   5. participant :                               ans                    cm  

   6. participant :                                ans                    cm  

  +6p : nous contacter ! - Mixte possible entre les personnes en balade assise et initiation conduite : pensez y - contactez nous !

niveauqbxvert.jpg Balade assise 30 min (150kg max/traineau) :  55€/p et 30€/-10ans    oui   non                                   

niveauqbxvert.jpg Initiation Conduite d'attelage 1h :  60€/p    oui   non                                   

niveauqbxbleu.jpg Initiation Conduite d'attelage 2h30 :  110€/p    oui   non                                   

niveauqbxrouge.jpg Initiation Conduite d'attelage journée :  200€/p (hors période scolaire)    oui   non                                   

niveauqbxrouge.jpg Initiation 2 ou 3 jours (hors période scolaire et avoir déjà pratiqué l'activité !)    oui   non                                   

   Compléments d'information
(mixte d'activité, mixte adulte/enfant...) : 

   
 
Période
souhaitée :       Matin ou Après midi :  


Mode de règlement souhaité :   Carte Bleue     Virement    Chèque/ANCV     Espèces

 
  Téléphone portable :   Email :


  Assurances (avec MMA à Oullins, cf condidions particulières de vente) annulation, interruption, bagages et effets personnels pour 4%
  du prix de l'activité. Souhaitez vous y souscrire ?  oui   non

  Décharge de responsabilité : si vous ne souscrivez à aucune des assurances proposées, merci de bien compléter les
  informations suivantes : coordonnées de votre compagnie d'assurance
  n° de contrat , vous assumez l'entière responsabilité en cas de sinistre durant l'activité.
 
  Personne à prévenir en cas de nécessité (nom, adresse et téléphone) :


  Je soussigné agissant pour toutes les personnes inscrites sur ce bulletin, déclare avoir
  pris connaissance de la fiche descriptive de l'activité, des conditions générales et particulières de vente, et des conditions d'annulation.
  Je les accepte dans leur totalité et déclare être à jour de toutes formalités administratives nécessaires.

  Conformément à la loi 'informatique et libertés' du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification
  aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à La Tribu Rando 05100 NEVACHE.
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